��ࡱ�>�� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ��dObjbj���� ����������������� ����8Ut��:,0��["}}�������+�+�+�+�+�+�+j-�0��+i k ^�k k �+��}���+O"O"O"k R��}�8��+O"k �+O"O"V�)@y@��*����� )?�M�� R*u+
,0:,*x�0!��0�*�0 �*�k k O"k k k k k �+�+�!�k k k :,k k k k ���������������������������������������������������������������������0k k k k k k k k k � �:
Volunteer Application Form
Please complete all parts of this application form and give full answers. The more information you provide, the easier it will be for us to match you to a suitable role.
1. VACANCY DETAILS
Role applied for: FORMTEXT Date: FORMTEXT
2. PERSONAL DETAILS
Title: FORMTEXT Surname: FORMTEXT First Name(s): FORMTEXT Address: FORMTEXT Home Tel: FORMTEXT FORMTEXT Mobile Tel: FORMTEXT FORMTEXT Email: FORMTEXT Postcode: FORMTEXT Work Tel: FORMTEXT Date of Birth: FORMTEXT Make of Car (drivers only) FORMTEXT
3. BACKGROUND
Present Occupation (i.e. employed, retired, carer etc): FORMTEXT Previous work experience (including any voluntary work) FORMTEXT
Interests, hobbies and skills FORMTEXT
In the last 2 years, have you experienced the death of someone close to you, or had any other distressing personal experience? FORMTEXT
Do you have any health problems or disabilities which might have an impact on your volunteering? If so, please specify. FORMTEXT
4. INFORMATION IN SUPPORT OF YOUR APPLICATION
Why are you applying to be a hospice volunteer? FORMTEXT
How did you hear about being a volunteer at Dorothy House? FORMTEXT
5. REFERENCES
The nature of the work for the Hospice can bring volunteers into contact with vulnerable people. For this reason, we ask for the names of two people who have known you for at least two years, who are not relatives and not residing at the same address. Your signature will be taken as agreement for us to contact the following.
Name FORMTEXT !������ ���|q_Q_B_+_,jh�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJh�ry5�CJOJQJ^JaJh�ryh�ry5�OJQJ^J#h�ryh�ry5�CJOJQJ^JaJhB`_5�OJQJ^Jh�ry5�OJQJ^J#h�ryh�ry5�CJ$OJQJ^JaJ$h�R�5�CJ$OJQJ^JaJ$h�ryh�$�5�OJQJ^J3jh�ryh�$�5�OJQJU^JmHnHsH u3jh�ryh;�5�OJQJU^JmHnHtH u*jhB`_OJQJU^JmHnHtH u !���
D
F
���������Zkd�$$If�l����0��b�(���
t��0�������6��������������4�4�
la�yt�rydh$Ifgdt&gd�ry@&gd�ry $@&a$gd�rygd;�
2
4
6
@
B
J
L
|
~
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�ϻϩϩ�ϻϩ��ϩfϩϩLϻϩϩ2�jh�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJ2�j�h�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJh�ry5�CJOJQJ^JaJ2�jth�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJ#h�ryh�ry5�CJOJQJ^JaJ&jht&5�CJOJQJU^JaJ,jh�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJ2�jh�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJF
H
p
�
�
02n������I��kd�$$If�l����F��E��(���P�e
t��0�������f)6������������������4�4�
la�yt�ryd�$Ifgdt&d�$Ifgdeu]@&gd�rygd�ry ",.FH\^l�������������ϻϩϩ�ϩϩuϩϩ[ϩϩAϩ2�j�h�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJ2�j.h�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJ2�jh�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJ2�j�h�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJ#h�ryh�ry5�CJOJQJ^JaJ&jht&5�CJOJQJU^JaJ,jh�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJ2�jxh�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJ���ssd�$Ifgdeu]kd�$$If�l����0����(��e
t��0�������f)6��������������4�4�
la�yt�ry@vssd�$Ifgdeu]kd$$If�l����0����(��e
t��0�������f)6��������������4�4�
la�yt�ry.0>NPdftx�����������
(
*
,
����ף�ה���z����`����F�2�j� h�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJ2�j�h�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJ2�jFh�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJh�ry5�CJOJQJ^JaJ2�j.h�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJ2�j�h�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJ#h�ryh�ry5�CJOJQJ^JaJ,jh�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJvx��ssd�$Ifgdeu]kd�$$If�l����0����(��e
t��0�������f)6��������������4�4�
la�yt�ry��:
�
ssd�$Ifgdeu]kd2 $$If�l����0����(��e
t��0�������f)6��������������4�4�
la�yt�ry,
6
8
r
t
�
�
�
�
�
�
�
�
&,.BDR�����>@T�̺̺���̺����̺h̺̺N̺̺2�jZh�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJ2�jbh�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJh�R�5�CJOJQJ^JaJh�ry5�CJOJQJ^JaJ2�jJ
h�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJ#h�ryh�ry5�CJOJQJ^JaJ,jh�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJ7jh�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJmHnHu�
�
�
�
Tzthdh$Ifgdeu]@&gd�rygd�rykd�
$$If�l����0����(��e
t��0�������f)6��������������4�4�
la�yt�ryTV���������������dh$Ifgdeu]jkd�$$If�l�����(f)
t��0�������6����������4�4�
la�yt�ry�fhjlnp�������dh$Ifgdeu]jkd�$$If�l�����(f)
t��0�������6����������4�4�
la�yt�ryTVdrt������������������������ϽϽ�χϽx�x�Ͻ^χϽx�x�Ͻ2�jBh�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJh�ry5�CJOJQJ^JaJ7jh�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJmHnHu2�jJh�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJ#h�ryh�ry5�CJOJQJ^JaJ,jh�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJ2�jR
h�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJpr�������dh$Ifgdeu] $Ifgd�ryjkd�
$$If�l�����(f)
t��0�������6����������4�4�
la�yt�ry�������dh$Ifgdeu] $Ifgd�ryjkd�$$If�l�����(f)
t��0�������6����������4�4�
la�yteu]��$��������������dh$Ifgdeu]gd�ryjkd�$$If�l�����(f)
t��0�������6����������4�4�
la�yt�ry���24HJLVXdf~
�ϽϽ�χϽx�gYg�gDg)jh�ryh�ryCJOJQJU^JaJh�ryCJOJQJ^JaJ h�ryh�ryCJOJQJ^JaJh�ry5�CJOJQJ^JaJ7jh�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJmHnHu2�j2h�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJ#h�ryh�ry5�CJOJQJ^JaJ,jh�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJ2�j:h�ryh�ry5�CJOJQJU^JaJ��Z\^����dh$Ifgdeu]jkd�$$If�l�����(f)
t��0�������6����������4�4�
la�yt�ry^`b~ ���wkdh$Ifgdeu]$
�����$Ifa$gd�ry@&gd�rygd�ryjkd�$$If�l�����(f)
t��0�������6����������4�4�
la�yt�ry
DBD���dh$Ifgdeu]jkd*$$If�l�����(f)
t��0�������6����������4�4�
la�yt�ryD
DDDD0D2D4D>D@DBDDDRDTDhD��еҤҤ�ҵҤzlWF h�ryhB`_CJOJQJ^JaJ)jh�ryhB`_CJOJQJU^JaJhB`_CJOJQJ^JaJ#h�ryh�ry5�CJOJQJ^JaJ/�j"h�ryh�ryCJOJQJU^JaJ h�ryh�ryCJOJQJ^JaJ4jh�ryh�ryCJOJQJU^JaJmHnHuU)jh�ryh�ryCJOJQJU^JaJ/�j�h�ryh�ryCJOJQJU^JaJ Name FORMTEXT Email FORMTEXT Email FORMTEXT Address FORMTEXT Address FORMTEXT Post Code FORMTEXT Post Code FORMTEXT Telephone No. FORMTEXT Telephone No. FORMTEXT Relationship FORMTEXT Relationship FORMTEXT
REHABILITATION OF OFFENDERS ACT 1974 (EXCEPTIONS) ORDER 1975
Hospice and Outreach volunteer roles (but not Retail) are exempt from the Rehabilitation of Offenders Act 1974. Applicants to Hospice and Outreach roles and their referees are therefore not entitled to withhold information about convictions. Applicants for Retail roles do not have to disclose convictions.
Do you have any such convictions (spent or otherwise) to disclose? Yes FORMCHECKBOX No FORMCHECKBOX
If Yes please attach details, which will be treated in confidence.
Signature FORMTEXT
Date FORMTEXT Please return completed form to:
Volunteer Services, Dorothy House Hospice Care, Bradford-on-Avon, Wiltshire, BA15 2LE.
Telephone 01225 721485 or e-mail HYPERLINK "mailto:[email protected]" [email protected]
PAGE
FILENAME \* Lower \p \* MERGEFORMAT i:\vol\a recruitment of volunteers\forms\2013-14\volunteer application form.doc 01/04/14 CC
EMBED MSPhotoEd.3
BDDDzD�D�uudh$Ifgdeu]}kd�$$If�l��0��}�(�}
t��0�������6��������������4�4�
la�yt�ryhDjDlDvDxDzD�D�D�D�D�D�D�D�D�D�D�D�D�D�ҷҦ�Ҧ�ҷҦn]H]0/�j�h�ryh�ryCJOJQJU^JaJ)jh�ryh�ryCJOJQJU^JaJ h�ryh�ryCJOJQJ^JaJ#h�ryhB`_5�CJOJQJ^JaJ/�j�h�ryhB`_CJOJQJU^JaJhB`_CJOJQJ^JaJ h�ryhB`_CJOJQJ^JaJ4jh�ryhB`_CJOJQJU^JaJmHnHu)jh�ryhB`_CJOJQJU^JaJ/�j0h�ryhB`_CJOJQJU^JaJ�D�D�D&E�uudh$Ifgdeu]}kd$$If�l��0��}�(�}
t��0�������6��������������4�4�
la�yt�ry�D�D�D�D�DEEEE"E$E&E(E,E.E2E4EJELE`EbEdEnEpE�E�E�E�E�E�E�E�E�E�E�E�E���꾦��꾔������|����d��꾔��/�j�h�ryh�ryCJOJQJU^JaJ/�jhh�ryh�ryCJOJQJU^JaJ#h�ryh�ry5�CJOJQJ^JaJ/�j*h�ryh�ryCJOJQJU^JaJ h�ryh�ryCJOJQJ^JaJ4jh�ryh�ryCJOJQJU^JaJmHnHu)jh�ryh�ryCJOJQJU^JaJ#&E(E*E,E�uudh$Ifgdeu]}kd�$$If�l��0��}�(�}
t��0�������6��������������4�4�
la�yt�ry,E.E0E2E�uudh$Ifgdeu]}kd8$$If�l��0��}�(�}
t��0�������6��������������4�4�
la�yt�ry2E4ErE�E�uudh$Ifgdeu]}kd�$$If�l��0��}�(�}
t��0�������6��������������4�4�
la�yt�ry�E�E�E>F�uudh$Ifgdeu]}kdT$$If�l��0��}�(�}
t��0�������6��������������4�4�
la�yt�ry�E�E�E�E�EFF,F.F0F:F